Laboratório

Desvendando o Hemograma Completo: Eritrócitos

O que representa o Hemograma Completo?

A contagem das células do sangue tem sido uma informação importante, não somente para o diagnóstico de doenças, mas também como um “atestado de saúde” nos exames periódicos e no check-up.

Entende-se que um organismo com as contagens normais é capaz de produzir e destruir as células do sangue em perfeito equilíbrio, mantendo a quantidade e a qualidade das células em circulação. Esse processo evita infecções e sangramentos e garante o fornecimento adequado de oxigênio às células.

De modo complexo, vários fatores podem interferir nesse equilíbrio, diminuindo a produção ou aumentado a destruição de eritrócitos, causando anemias. Fatores genéticos e nutricionais, entre outros, interferem na síntese de hemoglobina, ocasionando, igualmente, anemias. Estas, portanto, são importantes indicadores de vários tipos de processos patológicos.

A contagem das células do sangue se modernizou nas ultimas décadas com a sofisticação tecnológica laboratorial. Exames como hemoglobina/hematócrito (Hb/Ht) , eritrograma, leucograma e contagem de plaquetas foram substituídos pelo hemograma completo automatizado com contagem diferencial de leucócitos em cinco tipos – neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos – sendo realizado em menos de 1 minuto em analisadores hematológicos automatizados.

Novos e importantes parâmetros foram incorporados ao hemograma, como o red cell volume distribution width (RDW) e o volume plaquetário médio (VPM), que passou a ser um exame que combina até 15 parâmetros. O aumento do RDW tem sido utilizado como um indicador precoce da anemia, evidenciando a anisopoiquilocitose antes mesmo que o volume corpuscular médio (VCM) se modifique além dos limites de referência. Também, diferentemente da anemia ferropriva, o RDW tende a permanecer normal na talassemia menor. O aumento do VPM tem sido sugerido como um indicador de destruição de plaquetas no diagnóstico diferencial das plaquetopenias.

A análise automatizada permite a detecção de células anormais por meio de alertas (flags) para presença de neutrófilos jovens do “desvio à esquerda”, linfócitos atípicos reacionais, eritroblastos circulantes e blastos, o que determina a confecção de lâminas para a confirmação microscópica.

Não obstante, toda a modernização do hemograma, erros pré-analíticos e analíticos podem ocorrer, exigindo controle contínuo de qualidade e atenção, além de qualficação e treinamento constante dos profissionais por meio de educação continuada.

A presença de coágulos na amostra, principalmente nas punções venosas mais difíceis, continua um importante fator de erro, quando não percebido. A concentração de hemoglobina média (CHCM) é um dos índices hematimétricos calculados que fornece mais indicações de possíveis erros, uma vez que utiliza o número de eritrócitos, a concentração de hemoglobina e o VCM. Qualquer desproporção pode causar o falso aumento da CHCM: amostras hemolisadas ou lipêmicas, aglutinação de eritrócitos e hiperleucocitose.

A falsa plaquetopenia decorrente da agregação de plaquetas, algumas vezes induzida pelo anticoagulante EDTA, é uma preocupação constante.

Neste post, por se tratar de um exame de extrema importância e de ampla complexidade, dividimos o hemograma em três partes: Eritrócitos, Leucócitos e Plaquetas. Para efeito didático, neste post vamos tratar unicamente do Eritrograma, que é a parte do hemograma que analisa os eritrócitos, as hemácias.

Eritrograma

É a parte do exame hematológico que avalia especificamente a série vermelha, através dos seguintes parâmetros: número de glóbulos vermelhos, dosagens de hemoglobina e hematócrito e índices hematimétricos. O eritrograma permite o diagnóstico e o acompanhamento das anemias e poliglobulias.

Define-se anemia como “o estado no qual a concentração de hemoglobina sanguínea é menor do que o limite inferior de referencia para a idade e sexo do paciente”, em geral, considera-se como anemia os níveis de hemoglobina:

  • Abaixo de 13,5g/dl em homens e de 11,5 g/dl em mulheres adultas;
  • Ao nascimento, como os recém-nascidos têm níveis altos de hemoglobina, considera-se 15,0g/dl o limite inferior de referencia;
  • Dos três meses de idade até a puberdade, níveis abaixo de 11,0g/dl indicam anemia.

Quando a concentração de hemoglobina diminui, geralmente diminuem também as contagens de glóbulos vermelhos do sangue.

Poliglobulia é a condição na qual a concentração de hemoglobina sanguínea é maior do que o limite superior de referência para o sexo e idade do paciente; considera-se, geralmente, valores acima de 18g/dl e de 16g/dl para homens e para mulheres adultos, respectivamente. Ao nascimento, as crianças são fisiologicamente poliglobúlicas, considerando-se como limite superior da normalidade, nessa faixa etária, valores de até 22g/dl.

O hematócrito corresponde, em porcentagem, ao volume de hemácias em relação ao volume total de sangue. Ao mesmo número de hemácias podem corresponder valores de hematócrito diferentes, conforme o estado de hidratação do indivíduo:

  • Desidratação e redução no volume plasmático geram valores mais elevados;
  • Hipervolemia e aumento no volume plasmático resultam em valores menores

O número de hemácias, isoladamente, não tem grande valor, mas é fundamental para o cálculo dos índices. Nos aparelhos automatizados, o hematócrito é calculado e não medido diretamente e, por esta razão, não é um índice adequado para se avaliar anemia .

Os índices hematimétricos avaliam as hemácias em relação ao tamanho e conteúdo de hemoglobina, auxiliando na caracterização dos quadros anêmicos. Os contadores automatizados medem o VCM (volume corpuscular médio) e calculam os demais índices, razão pela qual o VCM e a hemoglobina são os parâmetros de escolha para avaliação da anemia.

De maneira geral, as alterações no tamanho das hemácias são referidas como anisocitose (microcitose e macrocitose).

Recentemente, o uso de aparelhos automatizados permitiu a introdução de um novo índice, o RDW – red cell distribution width, o qual corresponde à amplitude de distribuição do tamanho das hemácias. É mais um índice de anisocitose, indicando o quanto a população de hemácias se desvia do tamanho médio.

HCM e CHCM são índices de cor, refletindo a concentração de hemoglobina presente nas hemácias.

Valores de CHCM abaixo de 30%: indicam hipocromia, condição em que as hemácias estão menos coradas que as normais por apresentarem uma concentração hemoglobínica subnormal.

A classificação hematimétrica das anemias relaciona índices de cor e tamanho:

  • As anemias hipocrômicas geralmente são microcíticas; um exemplo desta condição é a anemia ferropriva, já que o ferro é fundamental para o processo normal de hemoglobinização das hemácias.
  • As anemias normocrômicas e normocíticas apresentam índices de cor e tamanho normais, porém, a concentração de hemoglobina e o número de glóbulos vermelhos são anormais; é o caso das anemias da doença crônica ou por sangramento agudo.
  • As anemias macrocíticas apresentam VCM acima do limite superior de referência; um exemplo é a deficiência de vitamina B e/ou de folato, os quais são cofatores indispensáveis para a maturação nuclear normal dos precursores eritrocíticos.

Precursores:

  • Os precursores das hemácias maduras são os chamados eritroblastos, células nucleadas que se encontram, normalmente, apenas na medula óssea; tais células só passam ao sangue periférico em condições de estímulo aumentado à gênese da série vermelha, como por exemplo na anemia hemolítica.
  • O precursor imediato da hemácia madura é o reticulócito (nl =1 a 2%; no RN é mais elevado: a termo, 5%, prematuro, até 10%, normaliza-se ao fim da primeira semana), célula anucleada com restos ribossômicos em seu citoplasma e cuja contagem é útil para se avaliar a formação de novas hemácias.
  • Reticulócitos acima de 2,0% indicam maior estímulo à eritrogênese: anemias hemolíticas, pós-hemorrágicas. Reticulócitos também aumentam nas anemias ferroprivas quando se administra ferro (modo indireto de se diagnosticar anemia ferropriva).
  • Contagem inferior a 0,5% sugere falta de produção medular de glóbulos vermelhos (provável anemia ferropriva ou aplástica).

Alterações de forma , cor e tamanho de hemácia.

A avaliação da série vermelha inclui o exame microscópico do esfregaço sanguíneo, porque muitas alterações morfológicas de importância diagnóstica não são identificadas apenas pelas contagens e cálculo dos índices. A observação microscópica das hemácias pode fornecer informações adicionais importantes, sendo particularmente útil no diagnóstico das anemias.

Alterações da forma:

Anisocitose é a variação de tamanho das hemácias, medida pelos índices VCM e RDW poiquilocitose é a variaçâo da forma das hemácias . Alterações de forma das hemácias podem sugerir tipos específicos de anemias, necessitando-se eventualmente de outros exames para confirmação diagnóstica. São tipos de poiquilócitos: esferócitos (esferocitose hereditária), ovalócitos (ovalocitose), hemácias em alvo (talassemia ou HbC), hemácias em lágrima ou dacriócitos (mielofibrose), estomatócitos (estomatocitose), esquizócitos (coagulação intravascular disseminada, prótese valvar, microangiopatia), equinócitos ou crenadas (uremia), acantócitos (dislipidemia) e hemácias em foice ou drepanócitos (anemia falciforme).

Alterações da cor: hipocromia e hipercromia referem-se à variação de cor e são indicadas pela CHCM o termo policromasia refere-se à cor azulada que as hemácias mais jovens – reticulócitos – assumem quando presentes no sangue periférico.

Atenção

  • A anemia carencial ferropriva é a mais comum das anemias da infância.
  • A idade de aparecimento geralmente é de 6 meses a 2 anos, com pico de 6 a 10 meses, mas os sintomas geralmente se tornam evidentes mais tarde.
  • São fatores de risco: prematuridade ou baixo pesos ao nascer, anemia materna, ingestão exagerada de leite de vaca (ou de cabra), dieta prolongada com mamadeiras (atraso em iniciar alimentos sólidos), perda gastrointestinal ( diarréia crônica, ancilostomíse, RGE, alergia a leite de vaca, anomalias anatômicas, úlcera péptica). É HIPOCÔMICA E MICROCÍTICA COM REICULÓCITOS BAIXOS E RDW ELEVADO Adinamia, fraqueza, desânimo, mau desempenho físico e escolar são comuns. Pode haver vontade de comer terra ou gelo. Esplenomegalia pode ser palpada em 15% dos doentes. Deficiência de ferro está relacionada com déficit de aprendizado, menor desempenho intelectual e de atenção, tanto em crianças quanto em adolescentes.
  • Geralmente e microcitose e hipocromia e poiquilocitose mais a história clínica são suficientes para o diagnóstico e início do tratamento. Quando a história é típica e a palidez inquestionável o tratamento pode ser iniciado mesmo antes do resultado do laboratório quando persiste dúvida estuda-se o ferro sérico e suas proteínas transportadoras.
  • O ferro sérico está baixo na anemia ferropriva mas em lactentes seu valor se superpõe à faixa normal, portanto, O FERRO SÉRICO ISOLADO É UM MAU MARCADOR DE ANEMIA FERROPRIVA (o valor limite normal varia com a idade)
  • A ferritina sérica é a proteína que se liga ao ferro nos tecidos. Reflete o total de ferro no organismo. Está diminuída na anemia ferropriva, exceto nos casos associados de infecção/inflamação. O valor da Ferritina Sérica pode ter aumento de duas a quatro vezes na presença de infecções e processos inflamatórios , o que faz diminuir o seu valor diagnóstico.
  • Quase todo o ferro do soro está ligado à transferrina, a proteína de transporte do ferro. Na anemia ferropriva aumenta muito a síntese de transferrina para compensar o transporte e a absorção. Valor normal varia de 300 a 360 microg/dL
  • O índice de saturação da transferrina é baixo.Valores abaixo de 10% da saturação de transferrina são indicativos de anemia ferropriva, entre 10 e 16%, duvidoso e acima de 16% normal.

Este post tem um caráter mais técnico do que os que geralmente são postados, entretanto, para aqueles que não gostam de tantos termos técnicos existem mais de 50 posts no nosso blog e tenho certeza que um deles vai lhe chamar a atenção. Confira!

Fonte:

http://faculdademedicina.ufpa.br/doc/Hemograma.pdf

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Sobre o autor

Felipe Tostes

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